2023年6月8日，外国学者在《Lancet Public Health》（一区，IF=72.427）发表题为：Social determinants of health and premature death among adults in the USA from 1999 to 2018: a national cohort study 的研究论文。这项研究基于1999年至2018年间参加美国国家健康和营养检查调查（NHANES）的20-74岁的全国代表性样本，旨在检查多种健康的社会决定因素（SDoH）与过早全因死亡率的前瞻性关联，并研究SDoH作为美国成人过早全因死亡率中种族和民族差异的中介。结果表明，不利的SDoH与过早死亡率的增加有关，并导致美国人口中黑人和白人种族群体在过早全因死亡方面的差异。目标：在美国人口中，死亡率的种族和民族差异持续存在。我们研究了健康的社会决定因素（SDoH）对过早死亡的种族和民族差异的贡献。
方法：纳入了1999年至2018年间参加美国国家健康和营养检查调查（NHANES）的20-74岁的全国代表性样本。在每个调查周期收集了自我报告的SDoH（就业、家庭收入、食品安全、教育、获得医疗服务、医疗保险、住房不稳定、以及已婚或与伴侣同居）。参与者被分为四组种族和民族：黑人、西班牙裔、白人和其他。死亡是通过与国家死亡指数的联系来确定的，并跟踪到2019年。多重中介分析被用来评估每个单独的SDoH对过早全因死亡的种族差异的同时贡献。
结果：我们的分析包括48 170名NHANES参与者，包括10 543名（21-9%）黑人参与者，13 211名（27-4%）西班牙裔参与者，19 629名（40-7%）白人参与者，以及4787名（9-9%）其他种族和族裔群体的参与者。平均调查加权年龄为44-3岁（95%CI为44-0-44-6），51-3%（50-9-51-8）的参与者是女性，48-7%（48-2-49-1）是男性。有3194人在75岁之前死亡的记录（930名黑人参与者，662名西班牙裔参与者，1453名白人参与者，以及149名其他参与者）。黑人成年人的过早死亡率明显高于其他种族和民族群体（P<0-0001）：黑人成年人每10万人年的过早死亡率为852（95% CI 727-1000），西班牙裔成年人为445（349-574），白人成年人为546（474-630），其他成年人为521（336-821）。失业、较低的家庭收入、食物不安全、高中以下学历、没有私人健康保险、以及没有结婚或与伴侣同居都与过早死亡有显著和独立的关系。在不利的SDoH的累积数量和过早的全因死亡率之间观察到剂量-反应关系：有一个不利的SDoH的危险比为1-93（95%CI为1-61-2-31），有两个的为2-24（1-87-2-68），有三个的为3-98（3-34-4-73），有四个的为4-78（3-98-5-74），有五个的为6-08（5-06-7-31），有六个或以上不利的SDoH的为7-82（6-60-9-26）（线性趋势的P<0-0001）。调整SDoH后，与白人成年人相比，黑人成年人过早全因死亡的HRs从1-59（1-44-1-76）降至1-00（0-91-1-10），表明完全调解了这种死亡率的种族差异。
结论：不利的SDoH与过早死亡率的增加有关，并导致美国人口中黑人和白人种族群体在过早全因死亡方面的差异。需要针对SDoH的创新公共卫生政策和干预措施，以减少这一人群的过早死亡和健康差异。
纳入48170名年龄在20-74岁的NHANES参与者，与白人参与者相比，黑人和西班牙裔参与者的就业、家庭收入、食品安全、受教育程度、医疗保健机会、私人医疗保险和房屋所有权水平较低。与所有其他种族和族裔群体的人相比，黑人参与者中结婚或与伴侣同居的比例较低。2.在中位数9.7年（IQR 5.3-14.5）的随访期间，有3194人在75岁之前死亡（930名黑人参与者，662名西班牙裔参与者，1453名白人参与者，以及149名其他参与者）。与其他种族和族裔群体相比，黑人成年人的男性和女性早死率较高。不同种族和族裔群体的过早死亡率相似，直到大约40岁时开始出现差异，其特点是黑人参与者的死亡率高于其他种族和族裔群体。将绝对死亡率与2010年美国人口普查中的年龄和性别分布标准化后，黑人成年人每10万人年的过早死亡率为852（95%CI为727-1000），西班牙裔成年人为445（349-574），白人成年人为546（474-630），而其他成年人为521（336-821）。男性和女性的模式相似，尽管男性的过早死亡率更高。Kaplan-Meier曲线显示了按年龄、种族和民族划分的累积死亡率。有风险的数字是未加权的观察频率。累积死亡率是使用归因调整后的调查权重来估计的。柱状图显示了按种族和民族划分的每10万人年的年龄-性别调整后的死亡人数（按2010年美国人口普查的标准）；误差条为95%CI。3.在按出生队列分层并对性别、种族和民族进行调整的模型中，每个SDoH的不利水平都与较高的过早死亡率显著相关（表2）。在对其他SDoH进行额外调整后，失业、家庭收入与贫困比率低于300%、食品不安全、高中以下学历、政府医疗保险或没有医疗保险、以及未结婚或未与伴侣同居仍然与过早死亡的增加显著相关。经多变量调整后，与过早死亡明显相关的SDoH的HR从食物不安全的1-20（95% CI 1-09-1-33）到失业的2-11（1-91-2-33）。不同种族和民族的SDoH与过早死亡的关联方向和程度基本相似。在心血管、癌症相关或其他特定死因方面的关联方向和程度相似，但在非心血管和非癌症相关死亡方面的关联稍弱。4.在累积的SDoH和过早死亡之间观察到了线性的剂量反应关系。总的来说，与没有不利的SDoH的人相比，有一个不利的SDoH的人的HR是1.93（95% CI 1.61-2.31），有两个的人是2.24（1.87-2.68），有三个的是3.98（3.34-4.73）、 4.78 (3.98-5.74)为4个，6.08 (5.06-7.31)为5个，7.82 (6.60-9.26)为6个或更多不利的SDoH（线性趋势的P<0.0001）。男性和女性的模式相似（附录第4页）。Kaplan-Meier曲线显示了按年龄和不利的SDoH数量计算的累积死亡率。有风险的数字是未加权的观察频率。累积死亡率是在使用经过归因调整的调查权重后估计的。柱状图显示了与不利的SDoH数量相关的过早全因死亡的HR，并根据年龄、性别、种族和民族进行了调整；误差条为95%CI。HR=危险比。SDoH=健康的社会决定因素。5.对黑人和白人参与者进行年龄-性别调整后的过早死亡HR为1.59（95% CI 1.44-1.76；表3）。在进一步调整了所有的SDoH后，HR有所降低，在统计学上变得不显著（1.00[0.91-1.10]）。家庭收入与贫困比率低于300%（23.6%）、政府医疗保险或没有医疗保险（18.8%）、没有结婚或与伴侣同居（18.1%）、失业（15.9%）、高中以下教育（10.6%）和食物不安全（9.4%）对黑人和白人参与者的过早死亡差异的相对贡献最大。西班牙裔与白人参与者的过早死亡的年龄-性别调整后的HR为0.84（0.72-0.98；附录P10）。在进一步调整所有SDoH后，HR下降到0.50（0.42-0.60）。在二级分析中，我们纳入了所有20岁或以上的NHANES参与者（n=54 927），并评估了SDoH与任何年龄段的全因死亡率的关系。9175例死亡被记录在案（1798名黑人参与者，1556名西班牙裔参与者，5493名白人参与者，以及328名其他参与者）。SDoH在种族和民族群体中的分布与主要分析中的分布相似（附录第11-12页）。此外，SDoH与全因死亡率的关系与主要分析相似，但稍弱于主要分析（附录第13页）。在使用不同的过早死亡截止点（65、70和80岁）进行的敏感性分析中，SDoH与全因死亡率的关联是一致的（附录第14页）。在使用两个10年调查期的敏感性分析中，SDoH在种族和民族群体中的分布（附录第15-16页）以及SDoH与过早全因死亡的关联（附录第17页）在不同时期基本相似。P（Population）研究对象 ：1999年至2018年间参加美国国家健康和营养检查调查（NHANES）的20-74岁的48,170名NHANES参与者
E（exposure）暴露因素：健康的社会决定因素（SDoH）所有统计分析都考虑了复杂的调查设计，并得出了代表1999年至2018年美国非机构人口的人口加权估计。我们估计了每个SDoH类别的参与者的总体比例，并按种族和民族(黑人、西班牙裔、白人和其他)进行了评估。我们使用cramsamrs V.26对SDoH二分类变量之间的两两相关性进行了评估，Kaplan-Meier分析以年龄为时间尺度绘制了总体和性别亚组以及种族和民族亚组的累积死亡率我们将绝对死亡率标准化为2010年美国人口普查年龄和性别的人口分布，并将其表示为每10万人年死亡人数。我们使用Cox比例风险回归，以年龄为时间尺度，估计SDoH与全因死亡率的关系。27,28考虑到参与者只有存活足够长的时间才能进行基线检查才被纳入NHANES，我们考虑了左截断。此外，模型按出生队列分层，使用10年间隔来控制调查年份、队列和日历期间的影响。我们使用两个模型来估计相关性:(2)根据性别、种族和民族进行调整，并额外包括其他SDoH，以确定独立的、直接的关联。此外，我们使用泊松回归来估计经年龄、性别、种族和民族调整后的发病率差异。我们绘制了累积SDoH变量的hr，以可视化其与过早死亡的关系是线性还是非线性的。此外，我们在性别、种族和民族亚组中评估了SDoH与过早死亡之间关联的一致性。未检测到显著的相互作用;因此，初步分析呈现在参与者整体。然而，考虑到男性的过早死亡率明显高于女性，Kaplan-Meier图是整体呈现的，并按性别分层。我们使用先前发表的方法和应用，使用R包mma的多重中介分析，调查了黑人和白人人群以及西班牙裔和白人人群之间过早全因死亡率的差异在多大程度上可以通过SDoH解释。29,30由于全因死亡率在西班牙裔、白人和其他人群之间没有显著差异，我们将重点放在黑人和白人人群之间的差异上。多重中介分析同时包括所有8个SDoH因素作为中介，以评估它们对过早死亡率的种族和民族差异的贡献，假设这些因素是种族和民族与死亡率因果途径的潜在中介，并且可以干预以减轻死亡率的种族和民族差异。我们估计了每个SDoH因素在解释全因死亡率的种族和民族差异方面的相对贡献(即比例中介)。关于多重中介分析的更多细节见附录(第2页)。4.考虑到我们纳入了20年以上进行SDoH基线评估的参与者，SDoH患病率及其与全因死亡率的关联可能存在长期趋势。因此，我们对两个10年调查期(1999-2008年和2009 - 2018年)进行了敏感性分析，以检查SDoH分布的一致性以及与早发全因死亡率的相关性。5.我们使用SAS软件(版本9.4)和R软件(版本4.2.1)和调查分析程序来解释所有分析中的复杂抽样设计，得出具有全国代表性的美国人口估计。我们对缺失的问卷数据进行了完全有效的分数代入，其中每个人的缺失数据都是从多个非缺失数据的供体个体中代入的除了家庭收入与贫困率(9.6%)外，所有变量的值都缺失了不到3%。使用适合组合调查周期的调整后的调查权重计算点估计值，而使用叠刀重复权重生成标准误差和95% ci。所有统计检验均为双侧检验，以p< 0.05为有统计学意义。
